Je soussigné, Mr Ludovic Walsh de Serrant demeurant au 23 rue du Chateau des Rentiers 
75013 Paris, né(e) le 12 Septembre 1965 à Nantes, atteint d'une affection de longue durée 
incurable, déclare ne pas vouloir bénéficier d'un acharnement thérapeutique, ni d'une 
réanimation ou d'une assistance matérielle pour me maintenir en vie. Ces directives 
constituent une manifestation claire de mon consentement libre et éclairé. Pour faire valoir 
ce que droit .

Fait à Paris , le 

 Signature